Приложение 1
к Положению об оказании
 дополнительных социальных услуг,
 предоставляемых ГУСО 
«Коркинский центр 
социального обслуживания»

Директору Государственного
 учреждения социального
 обслуживания «Коркинский
 центр социального обслуживания»
Е.Г.Козеевой
                                 от _______________________________
_________________________________,
                                                                                                                                                               (фамилия, имя, отчество гражданина)
                                           _________________________________, 
                                                                                                                                             (дата рождения)
                                                                                                                                                                                                                                           
                                            паспорт РФ: серия_____номер________
_________________________________,
                                                                                                                                 (кем выдан)
адрес проживания___________________________
                                                                                                                                  
_________________________________
                                                                                                                                                                                         
_________________________________
                                                                                      (контактный телефон)
                                           
Заявление
о предоставлении дополнительных социальных услуг

Прошу предоставить мне дополнительные социальные услуги, оказываемые Государственным учреждением социального обслуживания «Коркинский центр социального обслуживания», на условиях полной оплаты.
С условиями предоставления дополнительных социальных услуг: перечнем, порядком, сроком и стоимостью ознакомлен. 
Медицинских противопоказаний к социальному обслуживанию не имею.
На обработку персональных  данных  о себе в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных" для включения в реестр получателей социальных услуг:____________________________________________________ 
                                                         (указать согласен/ не согласен)

_________________________ (__________________)          "____" ____________20____ г.
           (подпись)                                            (Ф.И.О.)                                          (дата заполнения заявления)